Pendaftaran Online

Biddokkes Polda Jatim

Lengkapi formulir di bawah ini dengan data identitas asli (KTP/SIM) untuk mendaftar rawat jalan secara mandiri.

Data Diri

Layanan

Pengisian data ini cukup dilakukan satu kali saja. Pada kunjungan berikutnya, data Anda akan muncul secara otomatis.

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Memeriksa data...

Gunakan NIK KTP untuk memverifikasi data Anda secara otomatis.

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Golongan Darah

Nomor Telepon *

Nomor WhatsApp

Nama Suami / Istri / Penanggung Jawab

Alamat Lengkap (Opsional)

Provinsi

Kota / Kabupaten

Kecamatan

Batal